BiDil ist das erste Medikament, das die amerikanische Behörde für Lebens- und Arzneimittel (Food and Drug Administration, FDA) ausschließlich für Schwarze zugelassen hat. BiDil ist eine festgelegte Kombination1 aus Isosorbiddinitrat (ISDN) und Hydralazinhydrochlorid, zwei Generika, die seit Jahrzehnten zu niedrigen Preisen erhältlich sind. Diese Kombination, eine einzige Tablette, wird unter dem patentierten Markennamen BiDil zum vier- bis siebenfachen Preis – als die beiden Generika zusammen kosten – verkauft. Die beiden Medikamente erweitern die Blutgefäße und verringern so den Widerstand, gegen den das Herz das Blut in den Körper pumpen muss.
Herzinsuffizienz lässt sich mit Medikamenten behandeln
1986 wurde mit dieser Wirkstoffkombination, die patentiert war und H-ISDN genannt wird, die V-HeFT I-Studie [1] durchgeführt. Sie zeigte erstmals, dass Medikamente bei Herzinsuffizienz Leben retten können. Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz zu schwach, um ausreichend Blut in den Kreislauf zu pumpen. Die Organe und Gewebe werden dadurch schlechter durchblutet. Vor der V-HeFT-I-Studie dachten viele Kardiologen, dass die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz ausschließlich auf Palliativmaßnahmen ausgerichtet sein sollte, da sie annahmen, dass Herzinsuffizienz unabänderlich und nicht behandelbar sei. Forscher und Ärzte wurden durch die V-HeFT-I-Studie also motiviert weiter nach Medikamenten gegen Herzinsuffizienz zu forschen und so folgte 1987 die CONSENSUS-Studie [2], die zeigte, dass auch Enapril, ein ACE-Hemmer, die Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz verringern kann. 1991 zeigte die V-HeFT-II-Studie [3], dass Enapril dabei H-ISDN überlegen ist.
Ein Medikament für schwarze Amerikaner mit Systolischer Herzinsuffizienz
Die V-HeFT-I-Studie zeigte zwar eine mäßige Verringerung der Sterberate2 durch H-ISDN, erfüllte aber nicht die Standards der FDA für eine Marktzulassung (unter anderem p < 0,05). Dadurch schwand das kommerzielle Interesse an H-ISDN erstmal. Das änderte sich 1999 als eine nachträgliche Analyse [4] der V-HeFT I-Studie zeigte, dass die Sterblichkeit bei afroamerikanischen Patienten, die mit H-ISDN behandelt worden waren, um 27 % (p = 0,04) reduziert war, während sie bei weißen Patienten keinen Unterschied zum Placebo zeigte. Dieser Effekt war in der V-HeFT I-Studie, mit Schwarzen und Weißen gemeinsam, nicht zu erkennen gewesen.
Zwei Jahre später griff das Pharmaunternehmen NitroMed3 H-ISDN erneut auf. Das Ergebnis dieser nachträglichen Analyse diente nun als Begründung, für H-ISDN unter dem Handelsnamen4 BiDil ein neues Patent zu beantragen, da das alte Patent bald auslaufen würde. Das US-Patentamt erteilte das Patent. Es war das erste Patent für ein Medikament, das ausschließlich bei schwarzen Patienten eingesetzt werden sollte. Nach dem Patent beantragte NitroMed die Marktzulassung für BiDil speziell für die Behandlung von Systolischer Herzinsuffizienz bei Schwarzen.
Die Systolische Herzinsuffizienz ist eine bestimmte Form der Herzinsuffizienz: Wenn sich das Herz zusammenzieht und dabei Blut aus der linken Herzkammer in den Körper presst, überträgt sich der entstehende Druck auf die Hauptschlagader (Aorta) und weiter auf die nachfolgenden Blutgefäße, die Arterien und Arteriolen. Dieser Druck heißt systolischer Blutdruck. Diese Phase der Herzaktion heißt Systole. Bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz ist der Prozentsatz des Blutvolumens, der von der linken Herzkammer während der Systole gepumpt wird in Bezug auf das Gesamtvolumen der linken Herzkammer reduziert.
Eine physiologische Erklärung für diese Unterschiede konzentriert sich auf die reduzierte Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, von der man annimmt, dass sie zur krankhaften strukturellen Umgestaltung der linken Herzkammer beiträgt und damit die Sterblichkeitsrate erhöht. Einige Kardiologen vermuteten damals, dass afroamerikanische Patienten eine unverhältnismäßig niedrigere Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid haben [5]. Stickstoffmonoxid erweitert die Blutgefäße. Isosorbiddinitrat ist ein Stickstoffmonoxid-Geber und Hydralazinhydrochlorid ein Antioxidans, das die Zerstörung von Stickstoffmonoxid durch Oxidation verhindert. So können die beiden Wirkstoffe synergistisch die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid im Köper erhöhen.
Die FDA forderte für die Marktzulassung eine neue klinische Studie nur an Afroamerikanern durchzuführen, um zu prüfen, ob BiDil tatsächlich wirksam ist. NitroMed schloß 1050 Afroamerikaner mit einer systolischen Herzinsuffizienz in die A-HeFT5-Studie [6] ein; das war eine wesentlich größere Gruppe als bei der V-HeFT I- und der V-HeFT II-Studie.
A-HeFT war eine randomisierte, placebokontrollierte, doppelt-verblindete Studie. Die Studienteilnehmer (Durchschnittsalter 57 Jahre) wurden randomisiert zu einer Kombination aus Isosorbiddinitrat und Hydralazinhydrochlorid (Zieltagesdosis, 120 mg bzw. 225 mg) oder Placebos, die zu ihren bestehenden Medikamenten hinzugefügt wurden. Zu Beginn der Studie wurden 90 % der Teilnehmer mit einem Diuretikum, 79 % mit einem ACE-Hemmer und 74 % mit einem Betablocker behandelt. Die Nachbeobachtung war für 18 Monate geplant, aber die Studie wurde vorzeitig abgebrochen (mittlere Dauer der Nachbeobachtung, 10 Monate), da die Placebo-Gruppe (54 vs. 32 Patienten) eine zu hohe Sterblichkeit aufwies. Die relative Risikoreduktion6 (RRR) betrug 43 %. Die Anzahl der zu behandelnden Patienten7 (= Numbers needed to treat, NNT) war 25. Der Composite Outcome Score basierend auf Tod, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Lebensqualität war deutlich besser in der H-ISDN-Gruppe. Auf Grundlage dieser Ergebnisse vervollständigte NitroMed schnell seinen Zulassungsantrag für die Behandlung von systolischer Herzinsuffizienz bei Afroamerikanern. Im Juni 2005 erteilte die FDA die Zulassung und ließ folgenden Satz auf die Packungen drucken:
„BiDil ist angezeigt bei der Behandlung von Herzinsuffizienz als Ergänzung der Standardtherapie bei Patienten mit nach eigener Zuordnung dunkler Hautfarbe.“
So etwas hatte es noch nie gegeben. Die meisten klinischen Studien werden an Patienten mit weißer Hautfarbe durchgeführt und die FDA verlangt nie auf der Packung die Angabe, dass das Medikament bei Menschen anderer Hautfarbe nicht wirksam sein könnte.
„Rasse“ als Krankheitsfaktor
Leider war es für Ärzte in den USA für Jahrzehnte selbstverständlich, bei der Beurteilung der Risiken von verschiedenen Krankheiten „Rasse“ als eine biologische Kategorie oder einen groben Surrogatmarker zu benutzen. Dann zeigte jedoch die partielle Sequenzierung humaner Genome, dass es innerhalb einer „Rasse“ mehr genetische Unterschiede gibt als zwischen zwei „Rassen“. Auch zeigt das menschliche Genom im Allgemeinen keine Art von radikalen Diskontinuitäten zwischen Menschen verschiedener geografischer Herkunft; stattdessen sehen wir viel mehr Anzeichen für eine allmähliche Vermischung.
TED-Talk von Dorothy Roberts: The problem with race-based medicine
Eine von einer Gruppe von Sozialwissenschaftlern durchgeführte Untersuchung zur Bedeutung der genomischen Forschung für die Ungleichheiten in der Gesundheit [7] kam zu dem Ergebnis, dass wir weiterhin Forschung zur Bedeutung der „Rasse“ in der Medizin betreiben müssen, denn „Rasse“, obwohl sie keine biologische Grundlage hat, bleibt ein sehr wichtiges soziales Konstrukt und hat als solches eine enorme Macht, Gesundheit und Krankheit zu beeinflussen. Zum Beispiel können einige Herzkrankheiten Afroamerikaner mehr als Weiße betreffen, wegen der chronischen Belastungen wie z. B. Akkulturationsstress und Diskriminierung, die mit der Zugehörigkeit zu einer Minderheit verbunden sein können, und nicht aufgrund von genetischen Faktoren. Die einfache Eliminierung der „Rasse“ als Variable in der medizinischen Forschung würde unsere Fähigkeit, diese Faktoren zu erkennen, untergraben und kann daher kaum dazu beitragen, die gravierenden Ungleichheiten, die in der amerikanischen Medizin von der Diagnose bis zur Versorgung ein Problem bleiben, zu verringern.
Offene Forschungsfragen
Im Rückblick waren die Studien V-HeFT I und V-HeFT II an gemischten Gruppen wahrscheinlich nicht umfangreich genug, um festzustellen, ob auch bei nichtschwarzen Patienten, denen das Medikament verabreicht wurde, eine gewisse Besserung erzielt wurde. Die einzige große Studie wurde nur an Afroamerikanern durchgeführt. Deshalb war die Aussage eigentlich nicht gerechtfertigt, dass das Medikament bei anderen Bevölkerungsgruppen nicht genauso gewirkt hätte. Heute hätten die Ärzte den Teilnehmern der V-HeFT I-Studie Blut abgenommen und für die pharmakogenetische Analyse ins Labor geschickt.
Die Pharmakogenetik befasst sich mit dem Einfluss unterschiedlicher Genvarianten in Patienten auf die Wirkung von Arzneimitteln. Sie erlaubt Vorhersagen über die fallspezifische Wirkung eines Arzneimittels, was eine näher an den individuellen Bedarf eines Patienten angepasste Dosierung ermöglicht und relative Über- oder Unterdosierungen vermeiden hilft (Stichwort Personalisierte Medizin). So werden beispielsweise Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind, nur dann mit dem Wirkstoff Herceptin behandelt, wenn die Tumore ein bestimmtes genetisches Merkmal aufweisen. Denn bei Tumoren ohne dieses Merkmal wirkt Herceptin nicht, allerdings treten dann häufig trotzdem Nebenwirkungen auf. Es kann sein, dass bestimmte pharmakogenetisch relevante Genvarianten in menschlichen Populationen verschiedener geografischer Herkunft aus verschiedenen Gründen unterschiedlich häufig sind.
Eine Studie, die im März 2009 in der Fachzeitschrift Clinical Therapeutics veröffentlicht wurde [8], kommt zu der Schlussfolgerung, dass es keine Verringerung der Sterblichkeit oder Dauer des Krankenhausaufenthalts aufgrund von „Rasse“ bei H-ISDN gibt. Aber die Studienautoren erkennen die unvermeidlichen Einschränkungen ihrer retrospektiven Kohortenstudie peinlich genau an:
“Es ist möglich oder sogar wahrscheinlich, dass nicht gemessene Unterschiede in wichtigen Risikofaktoren – insbesondere Schweregrad des Herzversagens und linksventrikuläre Dysfunktion – zwischen der Gruppe, die H-ISDN erhielt und der die H-ISDN nicht erhielt, die vorteilhafte Wirkung von H-ISDN maskierten. Daher müssen unsere Schlussfolgerungen als Hypothesengenerierung betrachtet werden und in nachfolgenden randomisierten Studien getestet werden.”
Wer jetzt denkt, es wäre alles geklärt, täuscht sich. Im Abstrakt zu diesem Fachartikel steht im Absatz Ergebnisse:
„Das Risiko von Mortalität und Hospitalisierung bei H-ISDN war bei afroamerikanischen Patienten signifikant geringer als bei hispanischen oder weißen Patienten.“
Dennoch wollte Arbor Pharmaceuticals im Januar 2017 das dieser Fachartikel von der Website des amerikanischen Bundesamts für Gesundheitsforschung und Qualität (AHRQ) entfernt wird.
Alter Wein in neuen Schläuchen
Schwarze Amerikaner haben ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall als weiße Amerikaner [9]. Schwarze Amerikanerinnen (49 %) und schwarze Amerikaner (44 %) haben höhere Raten von Herzerkrankungen als weiße Amerikanerinnen (32 %) und weiße Amerikaner (37 %) [9]. Im Alter zwischen 45 und 64 Jahren haben schwarze Amerikaner ein 70 % höheres Risiko und schwarze Amerikanerinnen ein 50 % höheres Risiko an Herzversagen zu erkranken als weiße Amerikaner und Amerikanerinnen [10].
Das neue Patent für BiDil verhinderte die Entwicklung eines Generikums, durch das schwarze Patienten, viel Geld hätten sparen können. Viel ärgerlicher ist allerdings, dass BiDil eine festgelegte Dosiskombination von zwei preisgünstigen Generika ist, die der Apotheker schwierig titrieren kann. Sonst könnte der Arzt zu einem deutlich niedrigeren Preis bei seinem schwarzen Patienten genau die gleiche Therapie durchführen, wenn er nur bereit ist, zwei Rezepte auszustellen, und der schwarze Patient einverstanden ist, einige Tabletten mehr einzunehmen. Bei Verwendung einer 40 mg-Isosorbidtablette, einer 25 mg-Hydralazintablette plus einer 50 mg-Hydralazintablette müsste der Patient drei Tabletten dreimal täglich einnehmen, im Vergleich zu zwei BiDil-Tabletten dreimal täglich. Damit würde er die Tagesdosis erreichen, die zwei Drittel der Studienteilnehmer in der A-HeFT-Studie erreicht haben.
Fußnoten
1. 160 mg 2,5-Isosorbiddinitrat (ISDN) und 300 mg Hydralazinhydrochlorid
2. In den ersten 2 Jahren zeigte die Cox-Regression eine signifikante 34 %-ige Reduktion der Sterblichkeit in der H-ISDN-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe (95 % CI 4-54 %). Nach 3 Jahren verzeichnete die Hydralazin-Isosorbid-Dintrat-Gruppe eine 36 % ige Reduktion der Sterblichkeit (95 % CI 11-54 %). Für mehr als drei Jahre waren die Daten nicht ausreichend, um Schlussfolgerungen zu ziehen.
3. BiDil gehört jetzt Arbor Pharmaceuticals.
4. Der Handelsname ist kein Synonym für einen Wirkstoff. Die Wirkstoffe können sich bei gleichem Handelsnamen in unterschiedlichen Darreichungsformen (z. B. Tablette oder Tropfen) in ihrer Wirkstoffstärke deutlich unterscheiden. Daher sollte der Handelsname niemals ohne entsprechende Darreichungsform und Wirkstoffstärke verwendet werden. In der Fachliteratur hat sich die firmenneutrale Bezeichnung eines Arzneimittels nach INN-Nomenklatur durchgesetzt.
5. The African American Heart Failure Trial (A-HeFT)
6. Die relative Risikoreduktion beschreibt, um wie viel das relative Risiko durch eine Intervention im Vergleich zu einer anderen Intervention reduziert wird. In der H-ISDN-Gruppe traten also 43 % weniger Todesfälle als in der Vergleichsgruppe auf. Dieser Wert sagt aber nichts darüber aus, wie viele Todesfälle wirklich durch eine Behandlung verhindert werden, sondern nur, wie viel seltener das Ereignis in der Behandlungsgruppe relativ zur Vergleichsgruppe ist.
7. Die Anzahl der zu behandelnden Patienten entspricht der Anzahl von Patienten, die behandelt werden müssen, um ein Ereignis (z. B. Tod) zu verhindern, das mit der Kontrollbehandlung, meist ein Placebo, eingetreten wäre. Die Anzahl der zu behandelnden Patienten bezieht sich immer auf einen bestimmten Zeitraum (meist denjenigen in dem die zugrunde liegenden Studienresultate gemessen wurden). Wichtig ist, dass der Wert Anzahl der zu behandelnden Patienten streng genommen zunächst nur für die Studie gilt, innerhalb der sie ermittelt wurde. Die externe Validität der Studie beschreibt die Übertragbarkeit nach außen – das heißt auf einen speziellen Fall oder auf eine allgemeingültige Aussage. Daher ist es wichtig, dass neben der Anzahl der zu behandelnden Patienten auch die Gruppen, der Zeitraum und der Zielpunkt genau beschrieben werden.
Weiterführende Literatur
1. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. (1986) Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 314:1547-1552.
2. CONSENSUS Trial Study Group (1987) Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35.
3. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M, et al. (1991) A Comparison of Enalapril with Hydralazine–Isosorbide Dinitrate in the Treatment of Chronic Congestive Heart Failure N Engl J Med; 325 (5):303-310
4. Carson, P, Ziesche S, Johnson G, Cohn JN. (1999) Racial differences in response to therapy for heart failure: analysis of the vasodilator-heart failure trials. Vasodilator-Heart Failure Trial Study Group.” Journal Of Cardiac Failure. 5:178-187.
5. Kalinowski L, Dobrucki IT, Malinski T. (2004) Race-specific differences in endothelial function: predisposition of African Americans to vascular diseases. Circulation, 109(21):2511-2517.
6. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. (2004) Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 351:2049-2057.
7. Sankar P, Cho MK, Condit CM, et al. (2004) Genetic research and health disparities. JAMA. 291:2985-2989.
8. Hammermeister KE, Fairclough D, Emsermann CB, Hamman R, Ho M, Phibbs S, Plomondon M, Valuck R, West D, Steiner JF. (2009) Effectiveness of hydralazine/isosorbide dinitrate in racial/ethnic subgroups with heart failure. Clin Ther. 2009 (3):632-643. doi: 10.1016/j.clinthera.2009.03.019.
9. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. (2014) Heart disease and stroke statistics – 2014 update. A report from the American Heart Association. Circulation,129: e28-e292.
10. Foundation confronts the disparities in both the disease burden and rates for African Americans suffering from heart failure. Minority Health and Health Disparities Research Center at the University of Alabama (Birmingham).
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